Al SUAP del Comune di	_____________________________	

Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE:

¨ Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento

¨ Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + SCIA

¨ Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + SCIA UNICA

¨ Domanda di autorizzazione per Apertura, Trasferimento di sede, Ampliamento + altre domande 

Indirizzo  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica ___________________________________________		

domanda di autorizzazione per l’esercizio di media o grande struttura di vendita

L.R. 2/1/2007 n. 1 e s.m.i., articoli 15, 19, 19 bis, 20, 21, 22 e 23 bis, 141, 144 e 145; DCR 17/12/2012 n. 31 e s.m.i.

(Sez. I, Tabella A, d.lgs. n.222/2016)

INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’

Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________

Comune _____________________________________________________    prov. |__|__|      C.A.P.    |__|__|__|__|__| 

Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________

DATI CATASTALI (*)	

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ________________  

Catasto:    ¨  fabbricati 

1 – APERTURA	

Il/la sottoscritto/a RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE per l’avvio dell’esercizio commerciale di:
                                           ¨  Media struttura di vendita 
                                           ¨  Grande struttura di vendita 
                                           ¨  Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Modalità di vendita (*)

¨  Vendita al dettaglio                                                   superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

¨  Vendita congiunta al dettaglio e all’ingrosso  …….. superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

Esercizio a carattere

¨  Permanente

¨  Stagionale (*)		dal  |__|__|__|__| al |__|__|__|__|  (gg/mm)

Esercizio collocato in centro commerciale (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	

¨  No

Settori merceologici e superfici di vendita (*)

¨  Alimentare			superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
¨  Non alimentare		superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
 
                     Superficie di vendita complessiva           mq |__|__|__|__| 
                       (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti – Settore non alimentare: (*)
¨  Merci ingombranti	              superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
¨  Generi di monopolio	              superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
¨  Farmacie			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
¨  Carburanti			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|

2 – TRASFERIMENTO DI SEDE 	

Il/la sottoscritto/a RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE per il trasferimento dell’esercizio commerciale di 
                                           ¨  Media struttura di vendita
                                           ¨  Grande struttura di vendita
                                           ¨  Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Già avviato con l’autorizzazione prot./n. _________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Da 

Indirizzo _______________________________________________________________________ CAP _________________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	

¨  No

A

Indirizzo _______________________________________________________________________ CAP _________________
Tel. Fisso/cell. ____________________________________________

Esercizio collocato in centro commerciale (*)

¨  Sì			denominazione  __________________________________________	

¨  No

Settori merceologici e superfici di vendita (*)

¨  Alimentare			superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
¨  Non alimentare		superficie di vendita  mq |__|__|__|__|
 
                      Superficie di vendita complessiva           mq |__|__|__|__| 
                         (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
Vendita di merci ingombranti – Settore non alimentare: (*)
     ¨  Merci ingombranti	              superficie di vendita  mq |__|__|__|__|

Vendita di prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
¨  Generi di monopolio	              superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
¨  Farmacie			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|
¨  Carburanti			superficie di vendita   mq |__|__|__|__|

3 – AMPLIAMENTO	

Il/la sottoscritto/a RICHIEDE L’AUTORIZZAZIONE all’ampliamento di sede dell’esercizio commerciale di 
                                           ¨  Media struttura di vendita
                                           ¨  Grande struttura di vendita
                                           ¨  Vendita esclusivamente mediante apparecchi automatici

Già avviato con l’autorizzazione prot./n. _________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|, secondo le seguenti variazioni:

o la superficie di vendita sarà 
o ampliata                                  da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|

o i settori di vendita e/o tabelle speciali varieranno per:

o aggiunta di settori e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali

o eliminazione di settori e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali

o sostituzione di settore e/o di prodotti appartenenti alle tabelle speciali preesistenti

con la conseguente distribuzione della superficie di vendita: 

              ¨  Alimentare			superficie di vendita     da mq |__|__|__|__|                   a mq |__|__|__|__|

                 ¨  Non alimentare		superficie di vendita     da mq |__|__|__|__|                  a mq |__|__|__|__|

                       Superficie di vendita complessiva risultante dopo la variazione                               mq |__|__|__|__|
                          (la superficie da indicare deve essere uguale alla somma delle superfici sopra riportate)

Di cui:
                   Vendita di merci ingombranti – Settore non alimentare: (*)
                   ¨  Merci ingombranti	            superficie di vendita              da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|

                  Prodotti appartenenti alle seguenti Tabelle speciali:
      ¨  Generi di monopolio	superficie di vendita                           da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|
      ¨  Farmacie			superficie di vendita             da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|
      ¨  Carburanti			superficie di vendita             da mq |__|__|__|__|         a mq |__|__|__|__|

DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA’ E PROFESSIONALI 
Per Apertura; Trasferimento di sede; Ampliamento, nel caso di aggiunta di settore alimentare	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge; 

Quali sono i requisiti di onorabilità previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività?
(art. 71, D.Lgs. n. 59/2010)

Non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione:
a)  coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b)  coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata, in concreto, una pena superiore al minimo edittale;
c)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale;
e)  coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f)  coloro che sono sottoposti a una delle misure previste dal Codice delle leggi antimafia (D.Lgs. n. 159/2011) ovvero a misure di sicurezza.
Il divieto di esercizio dell'attività nei casi previsti dalle lettere b), c), d), e) ed f), permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione.
Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione.
In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti morali devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'articolo 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252. In caso di impresa individuale i requisiti devono essere posseduti dal titolare e dall'eventuale altra persona preposta all'attività commerciale.

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?

- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).

 Solo nel caso di settore alimentare:

|__| di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito: 

¨ di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana: 
presso l’Istituto ___________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________ 
oggetto corso ____________________________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________________________ 

¨ di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di_______________, estremi registrazione n. _____________

¨ di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se si tratta del coniuge, di un parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale 
nome impresa ________________________________________________ 
sede impresa _________________________________________________________ 
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al ____________ 
|__| quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _____________ al ____________ 
|__| quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ____________ 
|__| altre posizioni equivalenti ________________________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ________________

¨ di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca: 
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________ materie attinenti ___________________________________________________ 

¨ di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206)  e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n°_________in data ___________

¨ di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto:
|__| è  stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno_______________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_____________________ presso  ______________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_______________ presso  __________________________________________

OPPURE (sia per le imprese individuali sia per le società) 
|__| che i requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art.71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59) sono posseduti dal Sig./ra ______________________________________________ , in qualità di preposto, che ha compilato la dichiarazione di cui all’allegato B.

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara, relativamente ai locali di esercizio, di aver rispettato:

•	i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d'uso
•	la normativa vigente in materia di prevenzione incendi
•	la normativa relativa alle superfici da destinare a parcheggio, a sosta e a movimentazione merci
•	Altro(*) ____________________________(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa regionale)

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre:
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato (*)

¨ DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA: 

Il/la sottoscritto/a presenta la segnalazione/comunicazione indicata nel quadro riepilogativo allegato.

¨ DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA UNICA:

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

¨ DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + DOMANDA PER IL RILASCIO DI ALTRE AUTORIZZAZIONI:

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma____________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del trattamento: Comune di Savona – D.P.O. STUDIOCAVAGGIONI SCARL
(Nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo__Via Pirandello 3/N 37047 San Bonifacio – VERONA 
Indirizzo mail/pec__scarl@studiocavaggioni.it/studiocavaggioniscarl@legalmail.it_________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e  di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di__SAVONA___indirizzo mail____posta@pec.comune.savona.it____________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail___commercio@comune.savona.it___________________
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
[] Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la domanda	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soci (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante
	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del preposto (Allegato B) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di un preposto	
ü	Planimetria quotata dei locali 	Sempre obbligatoria 	
¨	Altra documentazione prevista dalla normativa regionale (*)
Esempi: Piano parcheggi, viabilità, ecc.	Se espressamente prevista dalla normativa regionale di settore	

¨ DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + SCIA ovvero SCIA UNICA 

SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
NB: Domanda di autorizzazione + SCIA nel caso di una sola segnalazione o comunicazione;
Domanda di autorizzazione + SCIA UNICA negli altri casi.	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	SCIA prevenzione incendi 	In caso di esercizio con superficie totale lorda, comprensiva di servizi e depositi (es. magazzini), superiore a 400 mq, o comunque se l’attività ricade in uno qualsiasi dei punti dell’Allegato I al D.P.R. n. 151/2011, ovvero 
In caso di vendita di gas liquefatti (GPL) in recipienti mobili con quantitativi superiori o uguali a 75 kg, ovvero 
In caso di vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi con capacità geometrica complessiva superiore o uguale a 0,75 mc	
¨	Notifica sanitaria (art. 6, Reg.CE n. 852/2004)	Sempre obbligatoria in caso di media o grande struttura di vendita alimentare	
¨	SCIA per la vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	In caso di vendita di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico industriali destinati all’alimentazione animale	
¨	
Comunicazione, che vale quale denuncia per la vendita di alcolici (D.Lgs. n. 504/1995)	In caso di vendita di alcolici	
¨	Comunicazione per la vendita di farmaci da banco e medicinali veterinari	In caso di vendita di farmaci da banco o medicinali veterinari	
¨	Comunicazione per la vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) per combustione	In caso di vendita di gas di petrolio liquefatto (GPL) per combustione	
¨	Comunicazione, che vale quale denuncia, per la vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi (D.Lgs. n. 504/1995)	In caso di vendita di gas infiammabili in recipienti mobili compressi	
¨	Altre comunicazioni o segnalazioni previste dalla normativa regionale (*)	Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	
¨	SCIA per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la SCIA)	

¨	Comunicazione per la vendita all’ingrosso	In caso di vendita congiunta al dettaglio e all’ingrosso	
	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per  la vendita ON LINE di farmaci da banco	In caso di vendita on line di farmaci da banco accessoria alla vendita diretta	

¨ DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE + DOMANDA DI RILASCIO ALTRE AUTORIZZAZIONI

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ALTRE AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE 	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Documentazione per la richiesta di Riconoscimento per la produzione e la commercializzazione dei prodotti di origine animale (Reg.CE n. 853/2004) o non animale (Reg.CE n. 852/2004)	In caso di produzione e commercializzazione dei prodotti di origine animale o non animale	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione per la vendita di prodotti fitosanitari	In caso di vendita di prodotti fitosanitari	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di oggetti preziosi	In caso di vendita di oggetti preziosi	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione di Pubblica Sicurezza per la vendita di armi diverse da quelle da guerra	In caso di vendita di armi diverse da quelle da guerra 	
¨	Autorizzazione per insegna di esercizio	In caso di attività che preveda insegna esterna (dove è prevista la domanda di autorizzazione)	
¨	Altre domande previste dalla normativa regionale (*)	Se espressamente previste dalla normativa regionale di settore	

¨	Comunicazione per la vendita all’ingrosso	In caso di vendita congiunta al dettaglio e all’ingrosso	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti, etc. e dell’imposta di bollo)	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.(*)	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
ü	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	Obbligatoria per la presentazione di una domanda	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il sottoscritto/a, in qualità di

SOCIO/A della 
|__| Società _____________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del trattamento: Comune di __SAVONA – STUDIO CAVAGGIONI SCARL_____________
(Nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo__Via Pirandello 3/N  37047 San Bonifacio - VERONA______________________________________
Indirizzo mail/pec__scarl@studiocavaggioni.it/studiocavaggioniscarl@legalmail.it_________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e  di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di___SAVONA________________indirizzo mail_____posta@pec.comune.savona.it___________________________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail_____commercio@comune.savona.it__________
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
[] Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEL PREPOSTO

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a, in qualità di

PREPOSTO/A della 
|__| Ditta individuale _______________________________in data _____________ 
|__| Società _____________________________________  in data _____________ 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità previsti dalla legge;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché 
|__| di essere in possesso di uno dei requisiti professionali previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività (art. 71, comma 6 del d.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e specifiche disposizioni regionali di settore) e indicati di seguito: 

¨ di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Province autonome di Trento e Bolzano o da equivalente Autorità competente in uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo, riconosciuto dall’Autorità competente italiana: 
presso l’Istituto ___________________________________________________________________ 
con sede in ______________________________________________________________________ 
oggetto corso ____________________________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________________________ 

¨ di aver esercitato in proprio, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, l’attività di impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande: 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
tipo di attività _______________________________ dal _______________ al _________________ 
iscrizione Registro Imprese della Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________ n. R.E.A. _______________ o equivalente registro di uno Stato membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (se presente): Registro di_______________, estremi registrazione n. _____________

¨ di aver prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese operanti nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione di alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti, o, se trattasi di coniuge, parente o affine (parente del coniuge), entro il terzo grado, dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dalla iscrizione all’Istituto nazionale per la previdenza sociale 
nome impresa ________________________________________________ 
sede impresa _________________________________________________________ 
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al ____________ 
|__| quale coadiutore familiare, regolarmente iscritto all’INPS, dal _____________ al ____________ 
|__| quale socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ____________ 
|__| altre posizioni equivalenti ________________________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ________________ al ________________

¨ di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti o di avere ottenuto la dichiarazione di corrispondenza da parte del Ministero dell’Istruzione, Università e Ricerca: 
Scuola/Istituto/Ateneo _____________________________________________________ 
anno di conclusione _______________________________________________ materie attinenti ___________________________________________________ 

¨ di avere conseguito la qualificazione professionale all'estero o di aver esercitato l’attività in questione in un altro Stato Membro della Unione Europea o dello Spazio Economico Europeo (art. 30 del decreto legislativo 9 novembre 2007, n. 206)  e di avere ottenuto il riconoscimento dall’Autorità competente italiana con decreto n°_________in data ___________

¨ di essere in possesso del requisito della pratica professionale in quanto:
|__| è  stato iscritto al REC (Registro Esercenti il Commercio) per le tabelle rientranti nel settore alimentare e per l’attività di somministrazione di alimenti e bevande, nell’anno_______________ presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ____________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione al REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_____________________ presso  ______________________________
|__| ha superato l’esame di idoneità a seguito della frequenza del corso abilitante per l’iscrizione alla sezione speciale imprese turistiche del REC (anche senza la successiva iscrizione in tale registro), nell’anno_______________ presso  __________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)
Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del trattamento: Comune di ___SAVONA – D.P.O. STUDIO CAVAGGIONI SCARL____________________________
(Nella figura dell’organo individuato quale titolare)
Indirizzo_Via Pirandello 3/N 37047 San Bonifacio - VERONA___________________________________
Indirizzo mail/pec__scarl@studiocavaggioni.it/studiocavaggioniscarl@legalmail.it____________________________

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 
Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e  di rettifica dei dati personali, nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.
Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di____SAVONA______________indirizzo mail__posta@pec.comune.savona.it_______________________
Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail_____commercio@comune.savona.it__________________
Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.
[] Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Scheda Anagrafica 

1 – DATI DEL DICHIARANTE			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________  Telefono fisso / cellulare  _____________________
in qualità di           ¨ Titolare              ¨ Legale rappresentante         ¨ Altro _______________________________	

2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA			

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ________________________________________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati

¨ iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
¨ non ancora iscritta
¨ non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 

con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________	
Altro domicilio elettronico per invio
delle comunicazioni inerenti la pratica _______________________________________________________

3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)			

 ____________________________________ Nome ____________________________________
fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ____________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

in qualità di           
¨ Procuratore/delegato                             
¨ Agenzia per le imprese                   Denominazione_______________________________________________        	

4 – DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).